Dilemmata bei der Zuteilung von Beatmungsgeräten © Markus Scholz, Halle

Was tun, wenn meh­re­re Men­schen in aku­ter Le­bens­ge­fahr sind und Ret­ter sich zwi­schen Hand­lungs­op­tio­nen ent­schei­den müs­sen, mit de­nen nicht al­le ge­ret­tet wer­den kön­nen? In der Mo­ral­phi­lo­so­phie, der Straf­rechts­theo­rie und der Ver­fas­sungs­leh­re wa­ren es bis­lang zu­meist hy­po­the­ti­sche Fäl­le, die dis­ku­tiert wur­den. An­ge­sichts der Ver­brei­tung von Co­vid-19 und ei­nem Man­gel an Be­at­mungs­ge­rä­ten könn­te es bald aber schon um rea­le Fäl­le ge­hen. Ein Auf­satz von Straf­rechtspro­fes­so­rin Tat­ja­na Hörn­le.


1. Tra­gi­sche Si­tua­tio­nen ent­ste­hen, wenn meh­re­re Men­schen in aku­ter Le­bens­ge­fahr sind und Ret­ter sich zwi­schen Hand­lungs­op­tio­nen ent­schei­den müs­sen, mit de­nen nicht al­le ge­ret­tet wer­den kön­nen. Wäh­rend in Mo­ral­phi­lo­so­phie, Straf­rechts­theo­rie und Ver­fas­sungs­leh­re meist hy­po­the­ti­sche Fäl­le dis­ku­tiert wur­den, ist we­gen der Ver­brei­tung von Co­vid-19 und ei­nem Man­gel an Be­at­mungs­ge­rä­ten rea­les Ver­hal­ten zu be­ur­tei­len. Ein Bei­spiel könn­te sein: Zwei Pa­ti­en­ten wer­den zeit­gleich in die In­ten­sivsta­ti­on ge­bracht; bei bei­den liegt die Über­le­bens­wahr­schein­lich­keit mit Be­at­mung bei über 90 %, an­sons­ten un­ter 50 %. Die zu­stän­di­ge Ärz­tin ent­schließt sich, Pa­ti­ent A (40 Jah­re, kei­ne Grunder­kran­kun­gen, Arzt in der In­ten­sivsta­ti­on des Kli­ni­kums ei­ner an­de­ren Stadt) ge­gen­über Pa­ti­ent B (75 Jah­re, eben­falls kei­ne ge­sund­heit­li­che Vor­be­las­tung, gu­ter All­ge­mein­zu­stand) zu be­vor­zu­gen; Pa­ti­ent B stirbt. Di­lem­ma­ta die­ser Art wer­fen un­ter­schied­li­che Fra­gen auf: Wie ist ex post nach straf­recht­li­chen Maß­stä­ben die un­ter­las­se­ne Be­at­mung von Pa­ti­ent B zu be­ur­tei­len? Soll­te es all­ge­mei­ne Re­geln ge­ben, die ex an­te Vor­ga­ben ma­chen, und wel­che Vor­ga­ben? 

2. In der straf­recht­li­chen Leh­re (ex post-Be­ur­tei­lung) wür­de der obi­ge Fall als „ech­te Pflich­ten­kol­li­si­on“ ein­ge­ord­net. Es ist weit­ge­hend an­er­kannt, dass die­je­ni­gen, die Le­bens­ret­tungs­pflich­ten ge­gen­über meh­re­ren Per­so­nen ha­ben und nicht al­len ge­recht wer­den kön­nen, recht­mä­ßig han­deln, wenn ei­ne Per­son ge­ret­tet wird. Die Grün­de für die Aus­wahl wer­den nicht ge­prüft. Ent­schei­dend ist al­lein die fak­ti­sche Un­mög­lich­keit, al­le Ret­tungs­pflich­ten zu er­fül­len. Da­nach wä­re die Ärz­tin ge­recht­fer­tigt und nicht zu be­stra­fen. Die in­ter­essan­te, bis­her kaum dis­ku­tier­te Fra­ge ist, ob sich die Be­ur­tei­lung än­dert, wenn all­ge­mei­ne Re­geln ex an­te be­stimm­te Aus­wahl­kri­te­ri­en als un­zu­läs­sig ein­stu­fen. Am 25. März 2020 ha­ben sie­ben me­di­zi­ni­sche Fach­ge­sell­schaf­ten kli­nisch-ethi­sche Emp­feh­lun­gen for­mu­liert, der Deut­sche Ethi­krat am 27. März ei­ne Ad-Hoc-Emp­feh­lung „So­li­da­ri­tät und Ver­ant­wor­tung in der Co­ro­na-Kri­se“. Bei­de Pa­pie­re wen­den sich ge­gen die Be­rück­sich­ti­gung von Le­bensal­ter und so­zia­len Kri­te­ri­en (wo­zu auch der Be­ruf des Pa­ti­en­ten ge­hö­ren dürf­te). Könn­te sich die Ärz­tin trotz­dem auf ei­ne Pflich­ten­kol­li­si­on be­ru­fen, wenn ei­ner oder bei­de die­ser Fak­to­ren aus­schlag­ge­bend war? Oder ver­langt die Ein­heit der Rechts­ord­nung, dass ein zu­vor als un­zu­läs­sig mar­kier­tes Ver­hal­ten nicht mehr ge­recht­fer­tigt sein kann? Mei­nes Er­ach­tens ist die An­nah­me ei­ner recht­fer­ti­gen­den Pflich­ten­kol­li­si­on wei­ter­hin ver­tret­bar, so­fern Re­gel­wer­ke nur Emp­feh­lun­gen aus­spre­chen. Ob dies al­ler­dings Staats­an­walt­schaf­ten und Ge­rich­te auch so se­hen wür­den, ist nicht klar zu pro­gno­s­ti­zie­ren. Al­ter­na­tiv käme ei­ne Ent­schul­di­gung in Be­tracht. Ein Fall des ge­setz­lich ge­re­gel­ten ent­schul­di­gen­den Not­stands (§ 35 StGB) liegt nicht vor – die­ser er­fasst nur Hand­lun­gen zu­guns­ten von An­ge­hö­ri­gen oder per­sön­lich na­he­ste­hen­den Per­so­nen. Es blie­be die Prü­fung ei­nes über­ge­setz­li­chen Ent­schul­di­gungs­grunds, wo­bei, weil die Rechts­fi­gur um­strit­ten ist, auch zu die­sem Punkt der Aus­gang ei­nes even­tu­el­len Straf­ver­fah­rens schwer vor­her­zu­sa­gen wä­re.

3. Aus meh­re­ren Grün­den kann es zur Be­wäl­ti­gung tra­gi­scher Di­lem­ma­ta nicht aus­rei­chen, straf­recht­li­che Über­le­gun­gen an­zu­stel­len. Ers­tens sind, wie eben skiz­ziert, die ein­schlä­gi­gen Re­geln um­strit­ten, und Fest­le­gun­gen der höchstrich­ter­li­chen Recht­spre­chung kämen zu spät. Zwei­tens er­schwe­ren der enor­me Druck, der in der Pan­de­mie auf Me­di­zi­nern und Pfle­ge­per­so­nal las­tet, und ei­ne sich zu­spit­zen­de, sehr schnel­le Ent­schei­dun­gen er­for­dern­de Not­la­ge ru­hi­ges Nach­den­ken. Die Ori­en­tie­rung an vor­for­mu­lier­ten all­ge­mei­nen Maß­stä­ben wirkt ent­las­tend. Drit­tens be­we­gen Prio­ri­sie­rungs­ent­schei­dun­gen im Ge­sund­heits­we­sen die Öf­fent­lich­keit in be­son­de­rem Maß. All dies spricht für die Über­le­gung des Deut­schen Ethi­krats, dass statt spon­ta­ner Prio­ri­sie­rung „wohl­über­leg­te, be­grün­de­te, trans­pa­ren­te und mög­lichst ein­heit­lich an­ge­wand­te Kri­te­ri­en“ be­nö­tigt wer­den. 

Wie aber soll­ten ex an­te-Kri­te­ri­en ge­fasst wer­den? Ei­ne na­he lie­gen­de Lö­sung stellt auf die kli­ni­schen Er­folgs­aus­sich­ten ab: Zu be­at­men sind Pa­ti­en­ten mit hö­he­rer Über­le­bens­wahr­schein­lich­keit und bes­se­rer Ge­samt­pro­gno­se. Die kli­nisch-ethi­schen Emp­feh­lun­gen der Fach­ge­sell­schaf­ten stu­fen kli­ni­sche Er­folgs­aus­sicht als ein­zig zu­läs­si­ges Kri­te­ri­um ein. Zu be­zwei­feln ist al­ler­dings, dass da­mit für al­le Knapp­heits­si­tua­tio­nen die Aus­wahl voll­stän­dig vor­struk­tu­riert wer­den kann. Es muss mit Fäl­len wie mei­nem Bei­spiel ge­rech­net wer­den, in de­nen der ak­tu­el­le kli­ni­sche Zu­stand von Pa­ti­en­ten eben­so wie ihr All­ge­mein­zu­stand und Vor­er­kran­kun­gen ver­gleich­bar sind. Wenn Über­le­bens­wahr­schein­lich­keit und Ge­samt­pro­gno­se kei­ne Dif­fe­ren­zie­rung er­lau­ben, wird es un­ver­meid­bar, nach sons­ti­gen Kri­te­ri­en zu su­chen. Warum soll­ten sol­che Zu­satz­kri­te­ri­en nicht das Le­bensal­ter sein oder der Um­stand, dass ein Pa­ti­ent nach Ge­sun­dung und Im­mu­ni­tät ge­gen das Vi­rus als Arzt oder Pfle­ge­kraft drin­gend be­nö­tigt wird? 

Ein Dis­kus­si­onss­trang in phi­lo­so­phi­schen Bei­trä­gen ar­gu­men­tiert mit „In­di­vi­dual­rech­te ge­gen Uti­li­ta­ris­mus“, s. da­zu den Bei­trag von Wey­ma Lüb­be. Ein Ab­stel­len auf län­ge­re vor­aus­sicht­li­che Le­bens­zeit wird da­bei viel­fach als Ver­weis auf so­zia­le Nütz­lich­keit (mehr Jah­re als Steu­er­zah­ler u.ä.) in­ter­pre­tiert. Da­mit wird je­doch das Al­ter­sar­gu­ment über­frach­tet. In me­di­zi­ni­schen Not­la­gen wird meist die Zeit feh­len, um Pro­gno­sen zum zu­künf­ti­gen Le­ben des Pa­ti­en­ten und des­sen Nütz­lich­keit für das Ge­mein­we­sen an­zu­stel­len. Die ein­fa­che­re Über­le­gung ist, dass das län­ge­re Le­ben für den wert­voll ist, der es lebt. Ein­deu­ti­ger ist der Be­zug zur so­zia­len Nütz­lich­keit, wenn we­gen des Be­rufs be­vor­zugt wird. Die ent­schei­den­de Fra­ge ist, wel­che In­di­vi­dual­rech­te des Pa­ti­en­ten B an­ge­grif­fen wer­den, wenn Pa­ti­ent A we­gen sei­nes Al­ters oder der Be­deu­tung sei­ner zu­künf­ti­gen Be­rufs­tä­tig­keit an das Be­at­mungs­ge­rät an­ge­schlos­sen wird. Der Ver­weis auf Le­bens­rech­te führt nicht wei­ter: Bei bei­den Pa­ti­en­ten be­ste­hen in sym­me­tri­scher Wei­se Le­bens­rech­te und Schutz­pflich­ten der Ärz­te. Aus mo­ral­phi­lo­so­phi­scher und ver­fas­sungs­recht­li­cher Sicht wird an die­ser Stel­le auf die Men­schen­wür­de ver­wie­sen, so auch in der Emp­feh­lung des Deut­schen Ethi­krats. 

Wür­de aber in mei­nem Bei­spiel wirk­lich die Men­schen­wür­de von Pa­ti­ent B miss­ach­tet? Die un­ter­blie­be­ne Zu­wei­sung ei­nes Be­at­mungs­ge­räts ist nicht mit ei­nem Flug­zeu­gab­schuss ver­gleich­bar, über den das BVerfG im Ur­teil zu Art. 14 Abs. 3 Luft­SiG ent­schie­den hat (BVerf­GE 115, 118). Die ex­pres­siv-so­zia­le Be­deu­tung von un­ter­blie­be­ner me­di­zi­ni­scher Be­hand­lung hängt ent­schei­dend vom Kon­text ab. Ei­ne Miss­ach­tung von Men­schen­wür­de wür­de vor­lie­gen, wenn ei­ne le­bens­ret­ten­de Be­hand­lung al­ler Pa­ti­en­ten fak­tisch mög­lich wä­re, aber ei­nem In­di­vi­du­um oder ei­ner Grup­pe si­gna­li­siert wür­de „Ihr seid den Auf­wand und die Kos­ten nicht wert“, oder wenn die ge­ne­rel­le, not­stand­su­n­ab­hän­gi­ge Min­der­wer­tig­keit ei­ner Grup­pe an­ge­deu­tet wür­de. Wenn aber bei un­auf­lös­li­cher Knapp­heit und ver­gleich­ba­ren kli­ni­schen Pro­gno­sen not­ge­drun­gen nach ei­nem wei­te­ren ra­tio­nal be­gründ­ba­ren Dif­fe­ren­zie­rungs­kri­te­ri­um ge­sucht wird, be­deu­tet dies nicht, dass da­durch der be­nach­tei­lig­te Pa­ti­ent „zum blo­ßen Ob­jekt“ ge­macht oder ent­wür­digt wer­de. Au­ßer­dem spielt ei­ne Rol­le, wer Kri­te­ri­en fest­setzt. Der Deut­sche Ethi­krat dif­fe­ren­ziert zwi­schen dem Staat, der kei­ner­lei po­si­ti­ve Dif­fe­ren­zie­rungs­kri­te­ri­en ent­wi­ckeln dür­fe, und zi­vil­ge­sell­schaft­li­chen Ak­teu­ren, et­wa den me­di­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten, die mehr Spiel­raum hät­ten. Das ist ein über­zeu­gen­der An­satz. Al­ler­dings geht der Ethi­krat den Weg nicht kon­se­quent zu En­de. Sei­ne Bei­spie­le für „un­faire Ein­flüs­se“, die auch Fach­ge­sell­schaf­ten aus­schlie­ßen müss­ten (et­wa: ei­ne Be­rück­sich­ti­gung von Al­ter), ent­spre­chen dem, was zu­vor als „dem Staat ver­bo­ten“ ein­ge­ord­net wur­de. 

Man kann über die Fra­ge der Men­schen­wür­de­ver­let­zung bei den Dif­fe­ren­zie­rungs­kri­te­ri­en „Al­ter; kri­sen­wich­ti­ger Be­ruf“ ernst­haft dis­ku­tie­ren. Nichts­de­strotz gibt es gu­te Grün­de da­für, dass me­di­zi­ni­sche Fach­ge­sell­schaf­ten von sol­chen Über­le­gun­gen Ab­stand neh­men und sich auf das Feld der kli­ni­schen Kri­te­ri­en zu­rück­zie­hen. Schon die of­fe­ne Dis­kus­si­on dar­über, wel­che bio­gra­phi­schen Merk­ma­le als Zu­satz­kri­te­ri­en in Be­tracht kom­men könn­ten, wür­de von sehr vie­len Men­schen als Af­front und Ta­bu­bruch emp­fun­den. Selbst der un­ter Ge­rech­tig­keit­sa­spek­ten be­den­kens­wer­te Vor­schlag ei­nes Los­ver­fah­rens wür­de Ängs­te aus­lö­sen, und erst recht (nicht nur) bei äl­te­ren Men­schen der Vor­schlag, un­ter be­stimm­ten Um­stän­den auf Le­bensal­ter ab­zu­stel­len. Em­pör­te Stim­men wür­den trotz der be­ste­hen­den Un­ter­schie­de an die deut­sche Ge­schich­te und ver­dam­mens­wer­te Eutha­na­sie­prak­ti­ken er­in­nern so­wie vor ei­nem Damm­bruch war­nen, wenn Le­bensal­ter und Be­ruf je­mals ei­ne Rol­le spie­len dürf­ten. Ein Plä­doy­er für et­was mehr Zu­rück­hal­tung bei der Dia­gno­se „Miss­ach­tung der Men­schen­wür­de“ hat be­son­ders in der ge­gen­wär­ti­gen La­ge kei­ne Aus­sicht auf Ge­hör. In Zei­ten der Be­dro­hung und per­sön­li­chen Ver­un­si­che­rung wächst das Be­dürf­nis, sich ge­teil­ter Wer­te (in Deutsch­land: wei­te Aus­le­gung von Men­schen­wür­de) zu ver­ge­wis­sern. Die Emp­feh­lun­gen des Deut­schen Ethi­krats be­to­nen, dass in Ka­ta­stro­phen­zei­ten Staat und Ge­sell­schaft kei­ne Ero­si­on der Fun­da­men­te er­tra­gen könn­ten, was si­cher­lich ei­ne zu­tref­fen­de so­zi­al­psy­cho­lo­gi­sche Be­schrei­bung ist. 

4. Wenn man die Emp­feh­lun­gen der me­di­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten mit de­nen des Deut­schen Ethi­krats ver­gleicht, zeigt sich an ei­nem Punkt ei­ne Di­ver­genz. Sie be­trifft fol­gen­de Ab­wand­lung des Bei­spiel­falls: Pa­ti­ent B ist an das letz­te funk­ti­ons­fä­hi­ge Be­at­mungs­ge­rät an­ge­schlos­sen, die Ärz­tin ent­fernt das Ge­rät, um Pa­ti­ent A zu be­at­men.

Der Ethi­krat pocht dar­auf, dass ei­ne sol­che „Tria­ge bei Ex-post-Kon­kur­renz“ an­ders zu be­ur­tei­len sei als ei­ne „Tria­ge bei Ex-an­te-Kon­kur­renz“: Sie sei er­heb­lich pro­ble­ma­ti­scher. Die Emp­feh­lun­gen der me­di­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten ge­hen da­ge­gen da­von aus, dass die Be­en­di­gung be­reits ein­ge­lei­te­ter in­ten­siv­me­di­zi­ni­scher Maß­nah­men nicht an­ders zu be­ur­tei­len sei als der Ver­zicht auf sol­che. 

In der straf­recht­li­chen Li­te­ra­tur ist die Fra­ge ei­ner Recht­fer­ti­gung in die­ser Kon­stel­la­ti­on um­strit­ten. Teil­wei­se wird ei­ne phä­no­me­no­lo­gisch ak­ti­ve Hand­lung wie das Ent­fer­nen des me­di­zi­ni­schen Ge­räts als Un­ter­las­sen (Un­ter­las­sen der wei­te­ren Be­hand­lung) ge­deu­tet, wo­mit auch die­se Kon­stel­la­ti­on in den Be­reich der recht­fer­ti­gen­den Pflich­ten­kol­li­si­on fal­len kann. An­de­re ver­tre­ten da­ge­gen, dass der Ab­bruch ei­ner be­reits an­ge­fan­ge­nen me­di­zi­ni­schen Be­hand­lung zur Ret­tung ei­nes an­de­ren Pa­ti­en­ten nicht als recht­fer­ti­gen­de Pflich­ten­kol­li­si­on ge­wer­tet wer­den kön­ne – dem hat sich of­fen­bar auch der Deut­sche Ethi­krat an­ge­schlos­sen. Die in­ter­essan­te Fra­ge ist, ob ei­ne schar­fe Grenz­zie­hung zwi­schen Tun (Ab­hän­gen vom Be­at­mungs­ge­rät) und Un­ter­las­sen und dar­auf auf­bau­end ei­ne ra­di­kal an­de­re nor­ma­ti­ve Be­wer­tung über­zeugt. Dar­über wird in der mo­ral­phi­lo­so­phi­schen Li­te­ra­tur un­ter den Stich­wor­ten „Doing vs. Al­lo­wi­ng“ ver­han­delt. Die An­sicht, dass Ein­grei­fen ver­werf­li­cher sei als Zu­las­sen, wenn bei­des zum Tod ei­nes Men­schen führt, ba­siert auf ver­brei­te­ten In­tui­tio­nen. Zu hin­ter­fra­gen sind al­ler­dings die Wur­zeln von In­tui­tio­nen und nor­ma­ti­ven Vor­ga­ben wie „re­spek­tie­re den Sta­tus Quo; lass den Din­gen ih­ren Lauf; der Mensch soll nicht Schick­sal spie­len“ (letz­te­re For­mel ist häu­fig zu le­sen). Sol­che Vor­ga­ben sind dann sinn­voll, wenn der Gang der Din­ge vom Wil­len Got­tes oder ei­ner an­de­ren, die großen Zu­sam­men­hän­ge ord­nen­den Ein­heit ge­tra­gen wird – dann ist es im Zwei­fel rich­tig, dass Men­schen Schick­sal zu­las­sen und dar­auf ver­zich­ten, ak­tiv ein­grei­fen. Oh­ne me­ta­phy­si­sche An­nah­men ver­steht sich das nicht von selbst. Der nüch­ter­ne Blick der me­di­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten, die kei­nen er­heb­li­chen Un­ter­schied zwi­schen dem Ab­schal­ten ei­nes Be­at­mungs­ge­räts und der von vorn­her­ein un­ter­las­se­nen Be­at­mung se­hen, ist vor­zugs­wür­dig. 


Tat­ja­na Hörn­le ist Di­rek­to­rin am Max-Planck-In­sti­tut zur Er­for­schung von Kri­mi­na­li­tät, Si­cher­heit und Recht. Sie lei­tet die Ab­tei­lung Straf­recht.

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